Clinica de Dor – O seu animal também sofre de dor

A Clínica de Dor é uma especialidade que aos poucos vai sendo reconhecida e procurada na medicina veterinária. Devemos sempre lembrar que sue animal sente dor é como você não se sente bem e necessita de cuidado.

O interesse por esta área de atuação vem crescendo através do tempo, e em particular nesses últimos anos, nos diversos centros de pesquisa e hospitais visando o tratamento da dor aguda e crônica.
O que é Clínica de Dor
A primeira Clínica de Dor iniciou-se em pessoas no meio da década de quarenta, com um Anestesiologista, o Dr. John Bonica, com intuito de tratar os mutilados da Segunda Guerra Mundial, portadores de dores até então ditas “intratáveis”.
Desde então, vem crescendo, no mundo cientifico, o interesse por essa modalidade clínica e pelos pacientes portadores de dores crônicas.
Muito tem sido pesquisado e, hoje, podemos dizer que estes pacientes são portadores não de dores “intratáveis”, mas sim, “incoercíveis”. Temos conseguido mudar conceitos e abordagens terapêuticas, mudando mesmo, paradigmas. Porém, muito ainda deve ser feito, principalmente em nosso meio.
O clínico de dor é um especialista com visão holística do homem. Procura tratar o paciente com dor e não somente a dor do paciente. Para isso, utiliza técnicas especializadas como prescrições de medicamentos e terapia de suporte, bloqueios anestésicos seletivos, bloqueios neurolíticos, implantação de cateters, infiltrações de diversas medicações, de acordo com o quadro clínico do paciente e o uso de varias terapias auxiliares como a acupunturas, fisioterapia e homeopatia.
Tipos de Dor
Exstem basicamente dois tipos de dor. A dor aguda decorrente de uma processo agudo e geralmente na medicina veterinária associada a crises repentinas de alterações nos órgãos ou a traumatismos. E a dor crônica, bem mais difícil de ser identificada e diagnosticada, pois geralmente os animais evitam mostrar esta dor especialmente por questões ancestrais de sobrevivência na natureza.
A dor aguda embora ainda devamos avançar no seu tratamento na medicina veterinária vem a cada dia mais sendo tratada. Já a dor crônica é pouco diagnosticada e ainda menos tratada em veterinária.
O diagnóstico da Dor
O trabalho do veterinário em relação à dor se assemelha ao trabalho de um detetive à procura do verdadeiro criminoso.
O processo de diagnóstico de dor pelo profissional da saúde tem como objetivo principal a identificação do (s) agente (s) causa (is), a origem e a intensidade, visando determinar o método mais adequado para seu tratamento.
O diagnóstico da causa da dor é feito através do histórico (ou Anamnese), pelo exame clínico e pelos exames complementares.
Entre as síndromes dolorosas mais frequentes, que geram maior demanda de atendimento estão:
• Dor Músculo- Esquelética: Lombalgias, hérnias de disco, osteoartroses, artrites, gonalgias e tendinites
• Dor Oncológica ( Câncer)
• Dor pós-operatória
As condutas terapêuticas comumente utilizadas são:
Medicação sistêmica
• Bloqueios de Cadeia Simpática
• Injeção de fármacos por via peridural
• Métodos de analgesia contínua para tratamento da dor do câncer
• Reabilitação Física e tratamento de alterações posturais
Acupuntura
Acupuntura faz parte da Medicina Tradicional Chinesa, cuja origem remonta até cerca de 4.000 anos atrás. A Medicina Tradicional Chinesa usa um sistema diferente de diagnóstico e tratamento, baseado em um exame médico diferente do que é conhecido na Medicina Ocidental Convencional. Entre outras opções de tratamento na Medicina Tradicional Chinesa, estão fitoterapia (prescrição de fórmulas contendo ervas medicinais), dieta (baseada em uma alimentação saudável, prescrita conforme a necessidade individual e diferenciada) e exercício físico.
A modalidade Acupuntura faz parte do arsenal terapêutico a serviço do tratamento de dor tanto aguda como crônica e a indicação da acupuntura é feita sob critério médico de especialistas no assunto.
Dentro da compreensão sob o ponto de vista científico, em pesquisas médicas recentes, acredita-se que a acupuntura funciona através de alguns mecanismos:
• Através de introdução de agulha, provoca um estímulo de dor, que viaja por uma fibra nervosa de velocidade rápida, que, chegando a uma parte do cérebro chamada mesencéfalo antes do estímulo de dor crônica, que viaja por uma fibra nervosa de velocidade baixa, acaba inibindo a sensação de dor crônica através de estímulo nervoso gerado pelo mesencéfalo. (1)
• A acupuntura pode estimular a liberação de substâncias analgésicas (que melhoram a sensação de dor) endógenas (produzidas pelo próprio corpo, como endorfina, outras substâncias chamadas deneuro-transmissores (que transmite informações dentro do sistema nervoso) como serotonina, que pode minimizar a sensação de dor, além de melhorar a depressão). Ademais, estudos demonstram que há liberação de ACTH, uma substância produzida dentro do próprio corpo que está envolvida na produção de corticóide endógeno (produzido dentro do próprio organismo) que é um antiinflamatório poderoso.(2)
Ortopedia
A Ortopedia é a especialidade veterinária que cuida das doenças e deformidades dos ossos, músculos, ligamentos, articulações, enfim, relacionadas ao aparelho locomotor.
Existem diversas doenças ósseas que independem do trauma, como o câncer ósseo, luxações congênitas e deformidades ósseas que necessitam de tratamento médico. As hérnias de disco, causadoras de dores intensas na coluna, podem ser operadas por ortopedistas .
Oncologia
A dor oncológica sempre foi um grande desafio para os médicos pela dificuldade em controla-la, muitas vezes tem que se encontrar um equilíbrio entre a dor e os efeitos secundários dos medicamentos . Na Paincare desenvolvemos um conjunto de técnicas para controlar a dor oncológica e que permitem em muitos casos reduzir drasticamente a medicação.

Neurologia
Definição

A dor neuropática é um tipo de sensação dolorosa que ocorre em uma ou mais partes do corpo e é associada a doenças que afectam o Sistema Nervoso Central, ou seja, os nervos periféricos, a medula espinal ou o cérebro.

Esta dor também pode ser consequência de algumas doenças degenerativas que levam à compressão ou a lesões das raízes dos nervos ao nível da coluna.

Características

A dor neuropática manifesta-se de várias formas, como uma sensação em queimadura, aguda, penetrante, como um choque eléctrico, dolorida, pulsátil, esmagadora, como uma dor de dentes ou como uma queimadura solar. Pode ser acompanhada ou não de "formigueiro" ou "dormência" (sensações conhecidas como parestesias) de uma determinada parte do corpo.

Como no sistema nervoso existem fibras "finas" e fibras "grossas", as características das dores podem identificar qual o tipo de fibra que está comprometida. Nas lesões das fibras finas predominam geralmente as dores em queimadura, aperto e peso. Nas lesões de fibras grossas são mais comuns as dores penetrantes, agudas ou como um choque eléctrico. Existem ainda situações em que existem ambos os tipos de dor, isto é, dores de fibras finas e grossas em simultâneo, as chamadas dores mistas.

Quando só uma estrutura nervosa está comprometida pela doença, a mononeuropatia, a dor é bem localizada, podendo afectar um lado do corpo ou da região (por exemplo, um lado da perna, do tórax, da face, etc.). Por vezes, pode estar envolvido mais de um nervo no processo, causando dores em mais de um segmento do corpo (mononeuropatia múltipla).

Causas
• Vírus e Bactérias
• Traumatismos
• Diabetes Mellitus
• Acidentes
• Alcoolismo e deficiências nutricionais

Tratamento

O tratamento da dor neuropática varia de acordo com a doença e com o estadio em que ela se encontra. O objectivo é tratar especificamente o nervo ou a doença que o está a lesar indirectamente e/ou a dor resultante dessas lesões ou visar somente o alívio da dor. Os medicamentos mais frequentemente usados são:
• Anticonvulsivantes - substâncias usadas para tratar a epilepsia (gabapentina, carbamazepina, lamotrigina) que actuam diminuindo a actividade eléctrica dos nervos ou inibindo a passagem das dores por determinadas vias nervosas.
• Anestésicos - como a cetamina e a ropivacaína, que também diminuem a actividade eléctrica dos nervos.
• Antidepressivos - como a amitriptilina e a imipramina, que estimulam certas partes do sistema nervoso que vão inibir a passagem da dor, além de actuar na depressão que geralmente acompanha a neuropatia ou qualquer dor na fase crónica.

Outras Técnicas

Para alguns tipos específicos de dor neuropática o médico poderá indicar tratamento cirúrgico do nervo, da medula espinal ou até a nível cerebral (exemplos: implantes de eléctrodos, estimuladores que funcionam como pacemakers cardíacos).

O tratamento visa curar a doença e, quando isso não for possível, aliviar o sofrimento do doente. Vale a pena lembrar que o controlo adequado da dor favorece o doente em vários aspectos: melhora as actividades diárias, proporciona um sono tranquilo e reparador, aumenta a capacidade de trabalho, estimula o apetite sexual e melhora a auto-estima. Em suma, melhora a qualidade de vida
Fisiologia da dor
Mecanismos neurológicos da dor

Sabe-se atualmente que interações altamente complexas de vários sistemas diferentes de estru¬turas centrais e periféricas, da superfície da pele ao córtex cerebral, estão envolvidas no processa¬mento da dor. O bloqueio de qualquer dessas vias e/ou o antagonismo aos neurotransmissores en¬volvidos podem ser considerados ao tratar pro¬blemas específicos de dor.
Receptores sensoriais periféricos
Cada indivíduo pode verificar que, quando um estímulo potencialmente nocivo é aplicado a uma área sensível do corpo, como a pele, inicia-se uma cadeia de sinais que resulta na identificação do estímulo como doloroso. As descrições anti¬gas dos nervos periféricos indicavam que eles eram específicos para as modalidades e que cada classe de fibra nervosa era responsável por ape¬nas uma das modalidades sensoriais. Esse conceito não foi corroborado pelos es¬tudos anatômicos da superfície da pele, que de-monstraram que nem toda classe de terminal nervoso está presente em todas as áreas da pele. A pesquisa neurofisiológica mais recente estabe¬leceu a existência de nervos aferentes específicos primários para a sinalização de estímulos noci¬vos. Esses nervos denominam-se nociceptores.
Os nociceptores são ativados por alguma for¬ma de energia (mecânica, térmica ou química). Eles convertem essa energia em impulsos elétricos, que são conduzidos através dos axônios dos nervos até o cérebro. A resposta reflexa e o relato subjeti¬vo da dor, associados a um estímulo nocivo resul¬tam do processamento dos sinais na medula espinhal, tronco cerebral, diencéfalo e córtex su¬perior, de numerosos nociceptores aferentes pri¬mários que foram ativados pelo estímulo. Os nociceptores caracterizam-se por: 1) alto limiar para todos os estímulos ocorrendo naturalmente, comparados com outros receptores no mesmo te¬cido, e 2) o aumento progressivo da resposta a es¬tímulos nociceptivos repetidos ou crescentes (sensibilização ).
Nociceptores particulares respondem apenas a tipos particulares de estímulos. Embora as vias exatas envolvidas na transdução da informação nociva pelos nociceptores ainda não tenham sido esclarecidas, parece que o terminal periférico do nociceptor mecânico A-delta provavelmente funciona como um receptor. Se isso é verda¬deiro para outros nociceptores, ainda permanece objeto de especulação. A presença de vesículas nos terminais aferentes primários dos nociceptores foi verificada pela microscopia eletrônica. Essas ve¬sículas, provavelmente, fornecem o substrato para vários agentes periféricos ativos.
A substância P (sP) é um undecapeptídeo en¬contrado em neurônios aferentes primários de pequeno diâmetro. Esse peptídeo é transmitido à periferia por estes nervos, e o estímulo desses afe¬rentes primários leva à liberação da sP da extre¬midade distal dos nervos. Demonstrou-se que outras substâncias químicas presentes no sangue e nos tecidos são algésicas. A serotonina, histami¬na, acetilcolina, bradicinina e a substância de rea¬ção lenta da anafilaxia (slow reacting substance of anaphylaxis) (SRS-A), o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (calcitonin-gene-related peptide, [CGRP]) e potássio - excitam os aferentes noci¬ceptores primários. Até o presente, a definição de neuropeptídeo da "dor" não foi especificada. As prostaglandinas isoladas não excitam as fibras da dor; contudo, parecem sensibilizar os aferentes primários a substâncias algésicas.
O traumatismo direto do tecido resulta na li¬beração de potássio, síntese de bradicinina no plas¬ma e síntese de prostaglandinas na região do tecido danificado. Impulsos anti¬drômicos nos aferentes nociceptores primários levam ao aumento da sP nos terminais nervosos. Isso associa-se a um aumento da permeabilidade vascular e, por sua vez, a uma liberação notável de bradicinina. Há também um aumento na pro¬dução de histamina nos mastócitos e um aumen¬to da produção de serotonina nas plaquetas; ambas são capazes de potente ativação dos nociceptores. A liberação de histamina combi¬na-se à liberação da sP para aumentar a permea¬bilidade vascular. Aumentos locais na histamina e na serotonina, através da ativação dos nocicep¬tores, resultam em um aumento adicional na sP, de modo que se pode observar o desenvolvimento de um ciclo auto-sustentado em cada região das fibras nervosas nociceptivas aferentes do tecido danificado. No líquido extracelular circunjacen¬te, os aumentos da histamina e da serotonina le-vam à ativação dos nociceptores vizinhos, e essa é uma razão para a hiperalgesia secundária. Superpostos a todos esses acontecimen¬tos estão os efeitos do aumento da liberação das catecolaminas das terminações nervosas simpáti¬cas, que levam à sensibilização dos nociceptores. A evidência de modelos animais de artrite e de vários dados em seres humanos indicam o neurô¬nio simpático pós-ganglionar como parte integral nas alterações observadas na permeabilidade vas¬cular, em resposta à ativação dos nociceptores afe¬rentes primários.

Transmissão aferente primária
Após o estímulo nocivo ter sido detectado por um nociceptor, o impulso resultante transmite-se a partir do ponto de origem, através do nervo afe¬rente primário. Os nervos aferentes primários que conduzem os impulsos da dor são quase exclusi¬vamente de fibras amielínicas C e de fibras fina¬mente mielinizadas A-delta. A maioria das fibras aferentes C originam-se de nociceptores multimo¬dais, que são ativados por estímulos nocivos me¬cânicos, químicos e térmicos. A velocidade de condução dessas fibras C é, aproximadamente, de 1 metro por segundo (m/s), que provavelmente explica a "dor lenta" sentida 1-2 segundos após a aplicação do estímulo nocivo. As fi¬bras finamente mielinizadas A-delta também transmi-tem impulsos da dor, mas a velocidade de condução destes neurônios é muito mais rápida (12-30 m/s). As fibras A-delta são particularmente sen¬síveis ao estímulo com instrumentos agudos. Além disso, 20-50% das fibras A-delta respondem ao calor bem como aos estímulos mecânicos. Esses tipos de fibras conduzem os impulsos que sinalizam ini¬cialmente um estímulo nocivo. Estes nociceptores aferentes primários constituem a maioria das fi¬bras em qualquer nervo periférico.
A lesão destes nervos periféricos não se corre¬laciona necessariamente com a presença ou au¬sência de dor. As possibilidades da agressão aos nervos periféricos evocar uma resposta dolorosa incluem:
1. Atividade aumentada das fibras simpáti¬cas próximas à área danificada.
2. Formação de neuroma devido ao brota¬mento de axônios danificados.
3. Brotamento de colaterais das fibras vizi¬nhas intactas.
4. Alterações nas células dos gânglios das raízes dorsais ou nos terminais centrais de axônios danificados que perderam parte de sua aferência dorsal.
5. Estimulação de nervi nervorum nociceptivos dos nervos periféricos.

Terminais dos aferentes primários na medula espinhal
Raízes dorsal e ventral. Os corpos celulares de todas as fibras aferentes somáticas primárias estão nos gânglios das raízes dorsais adjacentes à medula espinhal. O único corpo celular aferente primário fora desta posição é o gânglio do trigê¬meo, que é a continuação rostral dos gânglios das raízes dorsais. A maioria das aferências sensori¬ais entram na medula espinhal através da zona de entrada da raiz dorsal. Contudo, fibras aferentes não-mielinizadas C foram descobertas também nas raízes ventrais. A relevância clínica das fibras que cruzam ou das que entram pelas raízes ven¬trais não é conhecida. Esta heterogeneidade na via dos aferentes primários associada à transmissão da dor ajuda a explicar o alívio incompleto da dor que se observa após a ablação da zona de entrada unilateral da raiz dorsal.
Cornos dorsais. Após o impulso entrar na medula espinhal através das raízes dorsais ou ventrais, ele termina no corno dorsal ipsilateral (do mesmo lado) da medula espinhal. O corno dorsal é organizado em lâminas distintas, com terminais aferentes pri¬mários específicos nas lâminas individuais. As fi¬bras A-delta terminam principalmente na lâmina I, em porções ventrais da lâmina II e através da maior parte da lâmina III. As fibras C não-mielinizadas terminam na lâmina lI.
Lâmina I. É uma lâmina delgada superficial de neurônios que constituem a zona marginal. Os neurônios com corpos celulares na lâmina I denominam-se células marginais. Estas cé¬lulas marginais recebem projeções das fibras afe¬rentes A-delta e C, reativas a estímulos mecânicos nocivos. Além disso, respondem a algumas fibras aferentes C multimodais, bem como a impulsos A-delta de temperatura. Esses neurônios projetam-se em uma das várias áreas do tálamo, por meio dos feixes espinotalâmicos contralaterais, à substân¬cia branca dorsal ipsilateral ou à substância cin¬zenta dorsal ipsilateral de uma área de vários segmentos.
Lâmina II. A lâmina II também é conhecida como substância gelatinosa, devido a aparência clara dessa na seção da matéria espinhal, em com¬paração com a camada marginal circundante e o núcleo próprio. A região passou por extensa ava¬liação. Os neurônios da lâmina II agem como um centro modulador para impulsos aferentes de fi¬bras grandes e pequenas que terminam nessa re¬gião. A área é densamente compactada com células que têm extensas conexões sinápticas com outras células da área. Os axônios da maioria dessas cé¬lulas são curtos e apenas uns poucos deles se pro¬jetam ao tálamo, através das colunas contrala¬terais-ântero-laterais. O fenômeno clínico da anal¬gesia seletiva da medula espinhal pelos opiáceos é intermediado através de receptores para opiá¬ceos encontrados na lâmina II. A estimulação desses receptores leva à inibição dos disparos (descargas) das células marginais em resposta a sinais aferentes primários. Inibição se¬melhante pode ser postulada com outros agentes neuroquímicos atuando sobre essa lâmina, mas é necessário mais pesquisa para delinear as com¬plexas interações envolvidas no processamento desses estímulos nocivos.
Lâminas III e IV. O núcleo próprio é compos¬to de neurônios situados nas lâminas III e IV. Uma das populações de células predominante no nú¬cleo próprio responde a aferências de fibras A-beta, A-delta e C; esses denominam-se neurônios de ampla faixa dinâmica (wide dinamic range neurons, WDR). Embora os campos receptivos dos aferentes indi¬viduais possam ser muito pequenos, o WDR cor¬respondente tem um campo receptivo amplo. Os WDR se projetam ao tálamo, através do feixe ântero-Iateral.
A convergência de aferentes somáticos noci¬ceptivos e aferentes viscerais nociceptivos ao mes¬mo neurônio no corno dorsal provavelmente explica o fenômeno denominado dor referida. A presença da convergência vÍscero-somática, mús¬culo-somática e vÍscero-visceral, observada em várias lâminas do corno dorsal, e o desenvolvi¬mento de campos receptivos consideravelmente amplos em alguns desses neurônios de segunda ordem também ajudam a explicar algumas das características peculiares da dor não-somática.
Vias sensitivas ascendentes. Os neurônios de segunda ordem, que se situam nas lâminas res¬pectivas dos cornos dorsais da medula espinhal, subseqüentemente, utilizam várias rotas específi¬cas para conduzir suas mensagens aos centros cerebrais superiores. As rotas espe¬cíficas caracterizam-se como feixes e sistemas e incluem os sistemas neo-espinotalâmico, paleoes¬pinotalâmico e espinorreticular e as colunas dor¬sais.
Vários outros sistemas também estão envolvi¬dos na projeção rostral da informação nocicepti¬va. Importantes entre esses outros sistemas seriam o sistema funicular dorsal e o intersegmental, que provavelmente também estão envolvidos na trans¬missão inibitória descendente.
Processamento no tronco cerebral. O tronco cerebral está envolvido na transmissão de toda a informação ascendente e descendente. Fibras afe¬rentes nociceptivas conectam-se com neurônios de projeção no corno dorsal, que ascendem no feixe ântero-Iateral para terminar no tálamo. Durante a condução rostral desses impulsos, colaterais ati¬vam o núcleo reticular gigantocelular, que por sua vez envia projeções ao tálamo, bem como à subs¬tância cinzenta periaquedutal.
Interconexões talâmicas. Vários grupos nu¬cleares do tálamo se associam à conexão dos im¬pulsos aferentes nociceptivos. Incluídos entre eles estão o complexo nuclear posterior, o complexo ventrobasilar e o complexo nuclear intralaminar medial. No tálamo, os neurônios espinotalâmicos terminam em grande parte nos núcleos ventro¬póstero-lateral e centromediano. O complexo ven¬trobasilar também recebe aferências das colunas dorsais. Acredita-se que o núcleo centromediano está envolvido nos aspectos qualitativos da noci¬cepção, e a estimulação dessa região desencadeia o desprazer associado a lesões de tecidos. As projeções do núcleo centro¬mediano são pouco compreendidas atualmente, mas, presumivelmente, ativam centros aversivos no sistema límbico.
Córtex cerebral. O córtex somatossensorial recebe aferências processadas dos sistemas espi¬notalâmico, espinorreticular e das colunas dorsais, como delineado anteriormente. A maior parte da atenção se concentrou em SII como a principal região cortical envolvida na recepção e percepção de informação nociceptiva.
Modulação descendente. Até este ponto, a discussão das vias da dor esteve limitada à proje¬ção rostral dos estímulos nocivos primários. A falha de um estímulo doloroso particular em pro¬vocar um certo comportamento em indivíduos diferentes indica que se deva desatrelar um con¬ceito simples de estímulo-resposta do processa¬mento da dor. Esta desconexão do estímulo da dor e sua resposta é talvez melhor identificada ao observar a ausência de dor em alguns indivíduos feridos em batalha ou em acontecimentos esporti¬vos. Um dos focos principais da pesquisa nas últi¬mas três décadas foi delinear as explicações fisiológicas para estas diferenças observadas na resposta à dor. Através desta investigação, tornou¬-se aparente que a discussão do ramo aferente da via da dor impõe a consideração de influências moduladoras na transmissão da dor.
A modulação dos estímulos da dor pode ocor¬rer em muitos níveis diferentes de sua via. Os autores da proposta da teoria das comportas, previram a modulação da atividade de pe¬quenas fibras pela presença da atividade de fibras grandes na mesma região do corno dorsal. A ati¬vação cutânea das fibras aferentes grandes, atra¬vés da estimulação transcutânea dos nervos, apóia esta modulação periférica no como dorsal. Além disso, demonstrou-se que a estimulação das colu¬nas dorsais que imitam a ativação da inibição des-cendente inibe a descarga do interneurônio nociceptivo do corno dorsal.
Um trabalho antigo demonstrou a existência de sistemas descenden¬tes com feixes longos para a modulação da ativi¬dade espinhal evocada. Virtualmente, todas as vias conduzindo informação nociceptiva, incluindo os feixes espinotalâmico e espinorreticular, estão sob o controle modulador de sistemas supra-espi¬nhais. A evidência experimental desta influência supra-espinhal inclui a inibição de reflexos noci-ceptivos pela estimulação elétrica ou microinje¬ções de opióides em sítios do tronco cerebral, os quais são ambos reversíveis pelo naloxone.
A estimulação dos centros bulbares evita a ativação do neurônio de segunda ordem no corno dorsal ou na substância cinzenta do trigêmeo por fibras aferentes primárias, através desta inibição descendente. Além des¬tas diferentes vias moduladoras que foram parci¬almente caracterizadas, sem dúvida há influências inibitórias descendentes adicionais, que ainda não foram avaliadas. A continuação da pesquisa auxi¬liará a esclarecer a complexa relação entre o estí¬mulo doloroso e sua resposta e talvez sugerir modalidades terapêuticas adicionais que possam ser aplicadas ao tratamento da dor.